菏泽高铁拆迁新菏苑，满足多元化医疗保障需求，菏泽2022年度“惠菏保”有新变化

菏泽高铁拆迁新菏苑，满足多元化医疗保障需求，菏泽2022年度“惠菏保”有新变化

一、满足多元化医疗保障需求，菏泽2022年度“惠菏保”有新变化

8月11日，菏泽市医疗保障局召开新闻发布会，介绍菏泽“惠菏保”自2021年启动以来相关情况以及2022年度“惠菏保”推行工作进展。

发布会上，菏泽市医疗保障局党组成员、副局长郑守存介绍，“惠菏保”是一款由政府支持、商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，其目的是更好覆盖基本医保不予支付的费用，是商业保险机构参与完善多层次社会保障体系的一项重要创新。

由于基本医保遵循“保基本”的原则，难以完全解除参保群众医疗费用的后顾之忧，特别是患者发生重特大疾病医保报销后个人经济负担仍然较重，需要其他保障措施予以分担解决。鉴于传统商业健康保险限制条件多、费用高等问题，“惠菏保”正好弥补了基本医保与传统商业健康保险之间的保障空白，在一定程度上提高了患者重特大疾病保障水平，并满足其多元化医疗保障需求。

“惠菏保”作为菏泽市医保参保人群“量身定制”的定制型商业医疗保险，逐渐成为完善社会保障体系的一条可行且必要的路径。对于健全完善医疗保障体系、破解“因病致贫、因病返贫”难题、巩固脱贫攻坚成果具有重要意义，可以让菏泽市民有更多的获得感、幸福感和安全感。

据介绍，菏泽“惠菏保”自2021年9月9日启动上线以来，截止到2021年12月31日有51.11万人参保，合计保费6544.72万元。从整体报销理赔情况看，截止到2022年8月9日共计产生赔款3554.69万元，满期赔付率54.32%，共计7362人次获得赔偿。

据菏泽市医保中心副主任成利介绍，2022年度“惠菏保”在保费标准方面进行了调整，在保险责任方面进行了全面优化。其中保费按50岁以下以上划分两段确定差异性保费，引导不同年龄段人员投保。保险责任在报销范围、起付线以及报销比例方面也均有不同程度的调整，四个保险责任年度总报销额度为350万元。

目前，2022年新版“惠菏保”已于8月5日上线。只要是菏泽市基本医疗保险(城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险)在保人群均可参加惠菏保;通过“惠菏保”的微信公众号或保险公司推广二维码均可缴纳保费;也可使用医保个人账户为自己及家庭直系亲属缴费;缴费时间为2022年8月5日至2022年 11月30日。

此外，2021年度一期已参保2022年度续保人员的保障期限为2022年12月1日至2023年11月30日;2021年度二期已参保2022年度续保人员及新参保人员的保障期限为2023年1月1日至2023年12月31日。保障期限分别为一年。保险责任期间自保单生效日期零时起入院至保单终止日期24时止出院为准;在保单终止日期24时之后办理出院的不予赔偿，续保人员可正常赔偿。

惠菏保已实现出院即可报销，即参保患者在本地出院后直接到医院医保结算窗口，通过医保系统比对是否属于保险责任期内的“惠菏保”被保险人，然后进行“一站式两单制”的报销，患者仅需承担医疗保险、“惠菏保”报销后剩余部分医疗费用。异地就医人员需携带出院资料到参保地医保局(市直参保人员到菏泽市医保局、县区参保人员到参保所在县区医保局服务大厅)“_菏保”服务窗口办理结算;由窗口工作人员将相关资料进行医保系统的录入后，及时将应理赔费用支付至被保险人提供的银行账户。

二、菏泽市医保报销规定

2023年菏泽职工医保报销比例报销比例是一、二、三级定点医疗机构在职人员支付比例分别为80%、70%、60%。

退休人员分别提高5个百分点。

最高支付限额：

一个医疗年度内，政策范围内普通门诊医疗费用医疗保险统筹基金的最高支付限额为2000元。

2024年1月起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金。

退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员，划入额度统一调整为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2%，70周岁及以上退休人员，划入额度统一调整为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2.5%。

在职转退休的职工，从次月起个人账户按退休人员标准划入。

灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的，个人账户政策按本规定标准执行。

个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。

同时，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出；

除因跨统筹地区关系转移、异地安置、出国定居、死亡等情况外，不得随意提现或变相提现。

综上所述，菏泽市将为职工提供更加优质、便捷的医保服务，提高职工的获得感和幸福感。

【法律依据】：

《中华人民共和国社会保险法》

第二十三条

职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

三、菏泽医疗报销比例

法律主观：

1、医保的报销比例是百分之八十五。

2、二类医院的收费标准起征点是400。

医保的报销比例是百分之七十。

3、一类医院的收费标准的起征点是600。

医保的报销比例是百分之六十。

4、一类医院转省内就医，收费标准的起征点是600。

医保的报销比例是百分之六十。

5、一类医院转省外就医，收费标准的起征点是600。

医保的报销比例是百分之五十五。

6、一个保险年度多次住院的， 第一次、 第二次住院起付标准由个人负担。

第三次及以上住院起付标准由统筹基金支付。

一个保险年度统筹基金最高支付限额为5万。

四、菏泽职工医保报销政策

法律分析：

（一）普通门诊统筹待遇。

不设起付线，报销比例为50%，封顶线85元/年。

（二）门诊慢性病和门诊大病待遇。

门诊慢性病：

病种12种，起付线300元，报销比例60%，封顶线1500元；

门诊大病：

病种13种，起付线300元，报销比例70%。

一个医疗年度内，恶性肿瘤、重症精神病、型糖尿病、系统性红斑狼疮4种大病的封顶线1万元/年；

白血病、再生障碍性贫血、艾滋病机会感染、耐多药肺结核5种大病的封顶线为5万元/年；

器官移植（肝、肾抗排异治疗）、尿毒症、血友病3种大病不设起付线，年最高支付限额内不限定门诊额度。

（三）住院待遇。

参保居民在一、二、三级定点医院第一次住院起付线分别是200元、500元、700元，第二次住院分别降低100元，第三次住院不再设起付线；

参保居民在一、二、三级定点医院发生的合规医疗费用，报销比例分别为85%、70%、60%。

一个医疗年度内，住院、普通门诊统筹、门诊慢性病、门诊大病医疗费用合并计算，最高封顶线为15万元。

法律依据：

《中华人民共和国社会保险法》

第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

五、菏泽职工医保报销比例2023

2023年菏泽职工医保报销比例报销比例是一、二、三级定点医疗机构在职人员支付比例分别为80%、70%、60%。

退休人员分别提高5个百分点。

最高支付限额：

一个医疗年度内，政策范围内普通门诊医疗费用医疗保险统筹基金的最高支付限额为2000元。

2024年1月起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金。

退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员，划入额度统一调整为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2%，70周岁及以上退休人员，划入额度统一调整为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2.5%。

在职转退休的职工，从次月起个人账户按退休人员标准划入。

灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的，个人账户政策按本规定标准执行。

个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。

同时，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出；

除因跨统筹地区关系转移、异地安置、出国定居、死亡等情况外，不得随意提现或变相提现。

综上所述，菏泽市将为职工提供更加优质、便捷的医保服务，提高职工的获得感和幸福感。

【法律依据】：

《中华人民共和国社会保险法》

第二十三条

职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

六、菏泽职工医保报销政策

菏泽市医保报销规定：

1、本地就医报销，可在出院的时候直接在自己所在的定点医疗机构结算窗口进行报销结算；

2、异地就医报销，可携带好报销资料（包括被保险人身份证、医疗费用清单等）前往参保地“惠菏保”窗口（菏泽市医保局、7县4区医保局服务大厅现场）正常结算基本医疗保险；

3、窗口工作人员收取材料后，会进行医保系统录入结算，出具“惠菏保”结算单；

4、并将医保系统“惠菏保”理算、支付数据传输至公管账户管理处，公管账户会及时批量支付至被保险人的账户中。

菏泽惠菏保能报销的疾病包括：

1、医保内外住院医疗费用保险金，不限疾病，只要达到报销条件即可进行报销；

2、大病保险特药保障，所保障的6种药品适用疾病包括：

非精神性病变（I型）、慢性神经病变（Ⅲ型）戈谢病且有显著非神经系统病变临床表现、庞贝病、法布雷病、因四氢生物蝶呤缺乏而引起的高苯丙氨酸血症等；

3、8种特殊疗效药品保障，所保障的药品适用疾病包括：

脊髓型肌萎缩症、黏多糖贮积症（I型）、黏多糖贮积症（Ⅱ型）、黏多糖贮积症（Ⅲ型）、黏多糖贮积症（IVA型）、纯合子型家族性高胆固醇血症、成人野生型或遗传转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、遗传性血管性水肿、X连锁低磷血症。

综上所述，医疗报销应在诊疗后半年之内报销。

通常情况下，医疗保险报销情况是下半年报销上半年的，今年上半年报销上一年度下半年。

【法律依据】：

《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。

投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。

除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。

第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。

财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。

人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。

财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。

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文章来源参考：头条-菏泽高铁拆迁新菏苑，菏泽职工医保报销比例2023

内容审核：白琳律师

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