漯河市房屋动拆迁补偿款分割，家中猝死，保险公司拒赔怎么办？

漯河市房屋动拆迁补偿款分割，家中猝死，保险公司拒赔怎么办？

一、家中猝死，保险公司拒赔怎么办？

随着人们风险意识的增强，通过购买保险降低风险也成了大多数人的选择，随之而来的是被保险人与保险公司之间的纠纷也逐步增多。很多时候保险是“买时容易赔时难”，因此发生保险事故后，保险公司拒赔怎么办？01案情简介谢某与保险公司存在保险合同关系。2021年8月初谢某猝死于家中。事故发生后，谢某家属向保险公司提出保险支付请求，要求保险公司支付保险金30万元。但保险公司却以“被保险人谢某因高血压导致的脑出血死亡，该高血压病为获得被保资格前所患，属于既往症导致的身故”为由作出《拒赔通知书》，拒绝支付保险金。谢某家属不服，遂委托本律师提起诉讼，以维护合法权益。02

判决结果一审判决：保险公司向谢某家属支付保险金30万元及利息。二审判决：驳回上诉，维持原判。03

裁决理由法院认为，按照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，案涉免责条款不发生效力，保险公司援引案涉保险合同中的免责条款主张不承担赔偿责任，依据不足，本院不予支持：第一，保险公司在《团体意外险投保单》首部写明了请投保人在填写投保单前先详细阅读保险条款并请投保人特别注意条款中的责任免除内容，但该内容仅提示投保人进行阅读和注意合同条款，保险公司并未就免责条款内容进行说明，即便投保人已经在保险条款上加盖公章，亦不能反映投保人知悉并理解其中的免责条款内容。第二，保险公司在《团体意外伤害保险保险单（电子保单）》首部写明鉴于投保人已仔细阅读保险条款并已知悉条款中的免责条款等内容，该内容是保险公司的单方陈述，没有其他证据印证投保人确认知悉相关免责条款内容。第三，保险公司陈述投保单位有多次在其他保险公司投保团体意外险的记录，理应清楚同类保险合同中的免责条款，然而其他保险公司并非本案保险合同主体，其他保险公司有无向投保人提示、说明保险合同的免责条款，与本案合同并无关系，不能因此免除保险公司在本案保险合同项下的提示和说明义务。04

律师分析笔者认为，虽然《中国人民财产保险股份有限公司附加急性病身故保险条款（B款）》第2.2条第（12）约定责任免除即“因下列情形之一，导致被保险人身故的，保险人不承担给付保险金责任：被保险人在获得被保资格前所患既往症（见释义）及保险单中特别约定的除外疾病”。但保险公司以该免责条款拒绝履行保险合同义务是缺乏依据的。

依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本案中，虽然案涉免责条款有进行加粗，但是并未达到足以引起投保人注意的程度。根据保险公司提交的证据一《保险合同》可知，案涉合同由《投保单》《团体意外伤害保险条款》《人身保险伤残评定标准》《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）《附加意外伤害住院津贴（C款）条款》《附加急性病身故保险条款（B款）》共六个文件按照顺序排列构成并加盖骑缝章，整份文件页码为32页，而保险公司主张的涉案免责条款位于整份合同的最后一份附件中即最后三页中，且最后几页的附件也并不需要投保人另行盖章。

作为一个普通人，仔细阅读三十几页的保险合同难免强人所难，况且从整份《保险合同》来看，保险公司对保险合同中的大部分条款都进行加粗，在没有保险公司另行提示的情况下，投保人根本很难注意到涉案免责条款的约定。

保险公司并未对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，免除保险人责任的条款系格式条款，保险人应对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。

本案中，保险公司亦当庭承认没有就涉案的免责条款另行向投保人做出提示及说明，虽然《团体意外伤害保险保险单》上载明“投保人已阅读本保险所适用的保险条款……”，但该说明并不能免除保险公司对案涉免责条款的提示及说明义务，且该条款也没有加粗说明，亦完全无法引起投保人的注意。投保人在投保单或保险单盖章行为并不能证明保险公司已履行提示和说明义务。

因此，由于保险公司无证据证明其已经履行了就免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头的方式向投保人做出常人能够理解的解释说明，也未能提供证据证明投保人已明确了解该条款的真实含义和法律后果，故保险公司提交的相关证据无法认定其对免责条款履行了提示和说明义务，因此该免责条款归于无效。

因此，由于被保险人谢某在合同期限内发生保险事故，保险公司应按照合同约定向谢某家属支付保险金30万元。

二、猝死是否在意外险赔偿范围内

对于商业保险公司来讲，意外伤害一般需要满足四个条件，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的，猝死虽然符合突发这一特性，但猝死一般是因为身体原因并不符合非疾病这一特征，所以一般的意外险都不保猝死。

团体意外保险有哪些拒赔理由

有拒赔的理由，如下：

1、不属于保险责任被投保的人员发生意外，如果不在保险责任范围内，保险公司肯定会拒赔的，比如职业病等等。

企业在给员工购买团体意外险时，最好把保险责任相关条款了解清楚。

2、不如实告知和申报投保人故意隐瞒事实，一旦发生保险事故，保险人可以直接拒绝甚至可以不退还保费。

比如，企业隐瞒保险公司，为非企业员工投保了团体意外保险，这种情况保险公司是可以拒赔的。

3、故意至被保险人伤残死亡团体意外保险的受益人是员工或者员工的家人，不排除会有骗保的行为，如果是这种做法，不但保险金拿不到，还会接受法律的严厉惩罚。

意外险是否能代替工伤保险

意外伤害险和工伤保险的作用虽然相似，但意外伤害险并不能代替工伤保险。

人身意外伤害险是一种商业保险，它以赢利为目的，由商业保险公司管理。

而工伤保险属于社会保险，是我国社会保障体系的重要组成部分，它具有强制性， 目的在于保障企业职工的合法权益、分散工伤风险、促进企业安全生产、维护社会稳定。

意外保险是否可以证明劳动关系

意外保险不能证明劳动关系。

建立劳动关系，应当订立书面劳动合同。

用人单位用工之日即应与劳动者办理用工手续，订立书面劳动合同。

但是在劳动合同寻找不到的情况,可作为补助证据。

工伤保险拒赔怎么办

（一）建议劳动者催促单位自事故伤害发生之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请，如果单位未按规定提出工伤认定申请的，劳动者自己也可以在事故伤害发生之日起1年内，直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请；

（二）社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位；

（三）认定下来后，由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料；

（四）工伤认定后，治疗终结可以申请劳动能力鉴定，然后根据鉴定结论享受《工伤保险条例》中规定的工伤待遇；

（五）如果错过了工伤认定时间，权益很难得到保障；

（六）如果在认定为工伤后，单位不愿意赔偿，可以申请劳动仲裁维权；

工伤意外保险怎么报销

职工发生工伤事故后单位三天内上报工伤快报(职工康复出院)→凭劳动部门的工伤认定、发票、出入院证明、清单填制相应的审批表→工伤、生育科制拨付单→由单位经办人到财务科划款。

以下各种发生在劳动能力鉴定中心(以下简称市劳鉴中心)核准的工伤医疗期、康复期内的医疗费用，属于工伤医疗费用报销范围：

1、工伤保险参保人在工伤协议医疗机构发生的与工伤相关的门(急)诊、住院的医疗费用。

2、工伤保险参保人发生工伤后遵循就近抢救的原则，在非工伤协议医院发生的与工伤直接相关的门(急)诊、住院的医疗费用。

即工伤发生当日的门(急)诊、工伤发生当日起7天内的住院费用。

3、工伤保险参保人因公出差、公派学习、长驻异地工作，在境内本统筹区外发生的与工伤直接相关的门(急)诊、住院的医疗费用。

工伤保险报销流程工伤(亡)人员的待遇申请由单位填写《职工工伤(亡)保险待遇申报审批表》并提交相关资料后，统一向医保办申报办理，应提交的相关资料如下：

1、工伤(亡)认定通知书、《因工伤残证》或劳动能力鉴定结论。

2、发生工伤医疗费的，待医疗终结后提交医院有效发票、计费清单或医嘱复印件、出院小结。

3、工伤救治转院，超范围用药的，携带《工伤职工转院申报审批表》和《工伤职工特殊检查治疗用药申报审批表》。

4、安装假肢、矫形器等辅助器具的，携带《工伤职工残废辅助器安装申请表》。

5、供养亲属抚恤金享受人的户口簿、身份证及公安户籍管理部门出具的生存证明。

街道、乡镇政府出具供养亲属抚恤金享受人无生活来源的证明。

民政部门出具供养亲属抚恤金享受人是孤寡老人或孤儿的证明。

供养亲属抚恤金享受人在校读书证明。

供养亲属抚恤金享受人供养子女，应出具领养公证书等材料。

三、如果我患上猝死，但是被保险公司拒赔，我该怎么办?

法律分析：

保险公司拒绝赔偿应当提供合理理由。

被拒赔者可以通过诉讼等方式维权。

法律依据：

1.《保险法》第十六条规定，保险合同成立后，保险公司应当按照约定承担给付保险金等责任。

2.《保险法》第三十四条规定，被保险人或者受益人有权向保险公司要求给付保险金等。

3.《保险法》第十七条规定，保险公司有下列情形之一的，被保险人或者受益人可以解除合同并要求保险公司返还保险费或者赔偿损失：

（一）故意或者重大过失隐瞒或者欺诈；

（二）不履行安全管理和提示义务，致使保险标的损失发生或者加重；

（三）未及时理赔。

4.《侵权责任法》第五条规定，因非法侵权行为造成他人损害的，应当依法承担民事责任。

5.《中华人民共和国宪法》第四十一条规定，公民的人身权利和尊严受法律保护，任何人不得非法侵犯。

6.《民法典》第一百二十四条规定，保险人应当按照合同的约定给付保险金。

因此，如果被保险人患上猝死，但保险公司拒绝赔偿，被保险人可以要求保险公司提供合理理由，并通过诉讼等方式维权。

保险公司若存在违约行为，应承担相应的赔偿责任。

四、猝死医疗保险赔吗

法律客观：

在意外伤害保险中，目前保险公司提供的保险条款均对“意外伤害”有释义，大多解释为：

意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的，使身体受到伤害的客观事件。

根据猝死的相关医学材料的解释，猝死是指因潜在的自然疾病突然发作、恶化所造成的急速死亡，因此猝死不属于意外保险合同约定的非疾病的使身体受到伤害的意外事件，所以目前多数保险公司不承担猝死的意外保险责任。

猝死是否赔偿的关键点有二：

一是保险条款约定;二是是否找到猝死诱因。

如保险条款对猝死有约定，按照保险条款相关约定执行。

关于猝死诱因，如确定为外来因素的，意外保险可以赔付。

参照保险中意外的定义，不难看出上述诱因有的是外来的因素，如外界温度、疫苗、药物、医源性等，结合保险的近因原则或参与度，可以得出不能仅凭猝死一个诊断得出是否属于意外伤害，应追查其猝死的诱因，这主要靠病理诊断、尸体解剖及流行病学调查。

猝死的重大疾病保险赔偿，根据猝死的后果分两种情况：

死亡的和健在的。

死亡的：

有病理明确的具体死因的，可以比照是否符合保险条款中的重大疾病定义，符合的予以赔偿。

如没有进行病理或尸体解剖，进行推定的，根据《保险法》和相关保险条款的有关规定，受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任。

对于健在的，即猝死后抢救过来的，应根据相关诱发疾病及恢复状况，参照是否符合重大疾病定义，是否达到重大疾病的标准，考虑是否赔偿。

五、意外保险是否能拒赔猝死

对于商业保险公司来讲，意外伤害一般需要满足四个条件，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的，猝死虽然符合突发这一特性，但猝死一般是因为身体原因并不符合非疾病这一特征，所以一般的意外险都不保猝死。

团体意外保险有哪些拒赔理由

有拒赔的理由，如下：

1、不属于保险责任被投保的人员发生意外，如果不在保险责任范围内，保险公司肯定会拒赔的，比如职业病等等。

企业在给员工购买团体意外险时，最好把保险责任相关条款了解清楚。

2、不如实告知和申报投保人故意隐瞒事实，一旦发生保险事故，保险人可以直接拒绝甚至可以不退还保费。

比如，企业隐瞒保险公司，为非企业员工投保了团体意外保险，这种情况保险公司是可以拒赔的。

3、故意至被保险人伤残死亡团体意外保险的受益人是员工或者员工的家人，不排除会有骗保的行为，如果是这种做法，不但保险金拿不到，还会接受法律的严厉惩罚。

意外险是否能代替工伤保险

意外伤害险和工伤保险的作用虽然相似，但意外伤害险并不能代替工伤保险。

人身意外伤害险是一种商业保险，它以赢利为目的，由商业保险公司管理。

而工伤保险属于社会保险，是我国社会保障体系的重要组成部分，它具有强制性， 目的在于保障企业职工的合法权益、分散工伤风险、促进企业安全生产、维护社会稳定。

意外保险是否可以证明劳动关系

意外保险不能证明劳动关系。

建立劳动关系，应当订立书面劳动合同。

用人单位用工之日即应与劳动者办理用工手续，订立书面劳动合同。

但是在劳动合同寻找不到的情况,可作为补助证据。

工伤保险拒赔怎么办

（一）建议劳动者催促单位自事故伤害发生之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请，如果单位未按规定提出工伤认定申请的，劳动者自己也可以在事故伤害发生之日起1年内，直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请；

（二）社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位；

（三）认定下来后，由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料；

（四）工伤认定后，治疗终结可以申请劳动能力鉴定，然后根据鉴定结论享受《工伤保险条例》中规定的工伤待遇；

（五）如果错过了工伤认定时间，权益很难得到保障；

（六）如果在认定为工伤后，单位不愿意赔偿，可以申请劳动仲裁维权；

工伤意外保险怎么报销

职工发生工伤事故后单位三天内上报工伤快报(职工康复出院)→凭劳动部门的工伤认定、发票、出入院证明、清单填制相应的审批表→工伤、生育科制拨付单→由单位经办人到财务科划款。

以下各种发生在劳动能力鉴定中心(以下简称市劳鉴中心)核准的工伤医疗期、康复期内的医疗费用，属于工伤医疗费用报销范围：

1、工伤保险参保人在工伤协议医疗机构发生的与工伤相关的门(急)诊、住院的医疗费用。

2、工伤保险参保人发生工伤后遵循就近抢救的原则，在非工伤协议医院发生的与工伤直接相关的门(急)诊、住院的医疗费用。

即工伤发生当日的门(急)诊、工伤发生当日起7天内的住院费用。

3、工伤保险参保人因公出差、公派学习、长驻异地工作，在境内本统筹区外发生的与工伤直接相关的门(急)诊、住院的医疗费用。

工伤保险报销流程工伤(亡)人员的待遇申请由单位填写《职工工伤(亡)保险待遇申报审批表》并提交相关资料后，统一向医保办申报办理，应提交的相关资料如下：

1、工伤(亡)认定通知书、《因工伤残证》或劳动能力鉴定结论。

2、发生工伤医疗费的，待医疗终结后提交医院有效发票、计费清单或医嘱复印件、出院小结。

3、工伤救治转院，超范围用药的，携带《工伤职工转院申报审批表》和《工伤职工特殊检查治疗用药申报审批表》。

4、安装假肢、矫形器等辅助器具的，携带《工伤职工残废辅助器安装申请表》。

5、供养亲属抚恤金享受人的户口簿、身份证及公安户籍管理部门出具的生存证明。

街道、乡镇政府出具供养亲属抚恤金享受人无生活来源的证明。

民政部门出具供养亲属抚恤金享受人是孤寡老人或孤儿的证明。

供养亲属抚恤金享受人在校读书证明。

供养亲属抚恤金享受人供养子女，应出具领养公证书等材料。

六、重疾险拒赔猝死，保险公司有什么理由?

一、猝死的定义

猝死是指自然发生、出乎意料的突然死亡，世界卫生组织(WHO)规定：

发病后6小时内死亡者为猝死。

《中华人民共和国公共安全行业标准——猝死尸体的检验》(GA/T170-1997)

一个貌似健康的人，由于患有潜在的疾病或机能障碍，发生突然的、出人意外的非暴力死亡(自然死亡)。

猝死的时间限度，目前一般指从开始发病(或病情突变)到死亡在24小时以内者。

二、对猝死的认定

目前对猝死的通说认为，猝死只是一种死亡的表现形式，而非死亡原因。

而死亡原因是确认保险责任的关键问题。

简而言之，死亡原因是本身的疾病导致，那么在健康险类内理赔是不存在争议，在意外险内一般是拒赔的；

如果死亡原因是外来的、非疾病的，是符合意外险保险责任范围。

猝死分病理性死亡和非病理性死亡两种。

病理性死亡一般是由自身疾病引发，可以称之为纯粹的猝死。

非病理性死亡一般有两情形，一种是多因一果型，即有外因也有内因，一般表现为外因在先，诱发内因，这种多因一果的复杂死因，笔者认为不能简单的完全拒赔，应根据外因的大小给予适当的赔偿为宜。

另一种是死因不明型，那么这种情形也符合意外险的特征即外来的、突发的、非本意的、非疾病的。

也可以说它是符合意外险的保险范围。

三、法院的审判观点

法院在审理猝死的保险合同纠纷中，对猝死认定的标准并不统一，有判赔的，也有不判赔的。

判赔的观点认为，猝死只是死亡表现形式，而非死亡原因，猝死的死因包括非疾病的意外死亡，不能简单的将猝死等同于疾病死亡。

不判赔的观点认为，猝死属于疾病死亡，猝死虽具有“突发的”、“非本意的”特征，但不具备“外来的”、“非疾病的”要素。

四、在猝死案件中应把握的重点

猝死的争议焦点还是在死亡原因上，对死亡原因的查明是关键。

作为投保人、被保险人家属一方，在发生猝死后应立即向保险公司报案，保险公司一般会对死亡原因进行查明，如果对保险公司的检验结论不认同的也可以自行委托第三方机构对死因进行检验。

另外，作为原告一方应注重对外因造成死亡的证据收集。

五、保险法律风险防控

1、保险人：

如果猝死不属于意外险保险责任，应明确约定在免赔责任范围内，并对投保人明确说明猝死不属于意外险赔偿责任。

可以建议投保人购买猝死可以获得赔偿的其他人寿险种。

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文章来源参考：头条-漯河市房屋动拆迁补偿款分割，意外保险是否能拒赔猝死

内容审核：年宇令律师

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