征地拆迁大数据审计方案，医保基金大数据审计方法

征地拆迁大数据审计方案，医保基金大数据审计方法

一、医保基金大数据审计方法

医保基金大数据审计方法主要包括以下几个步骤：

一、审计准备阶段

明确审计目标：确定对医保基金的收支、管理、使用等方面进行全面审计，以评估其合规性、有效性和安全性。

收集数据：获取医保基金相关的财务数据、业务数据等，包括但不限于基金收入、支出、结余等财务报表，以及医疗费用结算、医保报销等业务数据。

制定审计计划：根据审计目标和收集的数据，制定详细的审计计划，包括审计范围、审计重点、审计方法等。

二、审计实施阶段

数据清洗与整理：对收集到的原始数据进行清洗，去除重复、无效和错误数据，确保数据质量和准确性。同时，对数据进行整理和分类，便于后续分析。

数据分析与比对：利用大数据分析技术，如数据挖掘、数据可视化等，对清洗后的数据进行深入分析和比对。重点关注异常数据、高风险数据等，以发现可能存在的问题和疑点。

审计取证与核实：针对数据分析中发现的问题和疑点，进行进一步的审计取证和核实。通过查阅相关文件资料、询问相关人员等方式，收集充分的审计证据，确保审计结论的可靠性。

三、审计报告阶段

撰写审计报告：根据审计实施阶段的结果，撰写详细的审计报告。报告应包括审计目标、审计范围、审计方法、审计发现以及审计建议等内容。

报告审核与定稿：对审计报告进行内部审核，确保报告内容真实、准确、完整。审核通过后，形成正式的审计报告，并报送给相关部门或领导。

四、后续跟进与监督阶段

督促整改：针对审计报告中提出的问题和建议，督促相关部门或单位进行整改落实。确保问题得到及时纠正，防止类似问题再次发生。

跟踪监督：定期对医保基金进行跟踪审计或专项检查，以持续评估其运营状况和管理效果。同时，加强与相关监管部门的沟通与协作，共同维护医保基金的安全与稳定。

综上所述，医保基金大数据审计方法是一个系统性、科学性的过程，通过综合运用大数据技术和审计专业知识，实现对医保基金的全面、深入和精准审计。这有助于保障医保基金的合规运营和有效使用，维护广大参保人员的切身利益。

二、医保基金运行情况分析

律师分析：

（一）19个市县（不含三沙市、含洋浦，下同）4,298人跨地区或跨险种重复参保。

因各市县医保主管部门和经办机构审核不严，2019年18个市县4,298人跨地区跨险种重复参保。

（二）18个市县10,961位参保参合人员身份证信息错误。

18个市县2019年城镇居民医保参保人员中，有4,209人身份证信息错误；

16个市县2019新农合参合人员中，有6,752人身份证信息错误。

（三）各部门提供的城镇居民医保和新农合参保人数不一致。

参保人数是正确计算城乡居民医疗保险财政补助的基础，因相关部门参保人数取数口径不统一，省税务局2019年参保人数为6,815,680人（包含正常缴费人群、特殊人群和新生儿）；

省医疗保障局为6,837,361人，省社保服务中心为6,845,354人。

（四）未及时偿付定点医疗机构结算款42,702.21万元。

截至2019年底，人寿海南分公司和平安养老海南分公司2家保险公司尚有9.57万人次14,601.26万元大病保险费未赔付各定点医疗机构；

儋州市和万宁市社保经办机构仍拖欠50家定点机构2019年结算费用28,100.95万元。

（五）未加强对医疗服务行为的监管，造成职工医保和新农合多支付283.13万元。

2019年度，我省60家医疗机构分别重复收取静脉注射、分级护理、空调降温等医疗服务费182.25万元，造成职工医保和新农合多支付164.40万元；

49家医疗机构分别重复收取棉球、慕丝缝线、一次性手套等医用耗材费用258.89万元，造成职工医保和新农合多支付118.73万元。

（六）17个市县困难群体2,308人未纳入医保。

因各市县医保主管部门和经办机构未认真落实医保政策规定，截至2019年底，17个市县有2,308名困难群众（包含：

低保人员、特困人员和建档立卡人员等）未纳入城镇居民医保、新农合和城乡居民大病保险。

（七）未及时退回462名建档立卡贫困人员已缴新农合参合费10.74万元。

儋州市和万宁市新农合管理部门未及时退还462名建档立卡贫困人员自行缴交的2018年至2019年新农合参合费10.74万元。

（八）省医保信息系统和医药集中采购服务平台通用药品代码体系建设滞后。

截至2019年底，我省医保部门在通用药品代码体系建设上，未按国家要求及时推进药品采购编码标准化建设，导致各医保信息系统用药信息无法与医药集中采购服务平台采购药品进行对应，难以实现省级药品集中采购平台、定点医疗机构、医保经办机构、价格主管部门等信息数据互联互通、资源共享。

【法律依据】：

《中华人民共和国社会保险法》

第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

三、2020年医保基金审计结果

法律分析：

（一）19个市县（不含三沙市、含洋浦，下同）4,298人跨地区或跨险种重复参保。

因各市县医保主管部门和经办机构审核不严，2019年18个市县4,298人跨地区跨险种重复参保。

（二）18个市县10,961位参保参合人员身份证信息错误。

18个市县2019年城镇居民医保参保人员中，有4,209人身份证信息错误；

16个市县2019新农合参合人员中，有6,752人身份证信息错误。

（三）各部门提供的城镇居民医保和新农合参保人数不一致。

参保人数是正确计算城乡居民医疗保险财政补助的基础，因相关部门参保人数取数口径不统一，省税务局2019年参保人数为6,815,680人（包含正常缴费人群、特殊人群和新生儿）；

省医疗保障局为6,837,361人，省社保服务中心为6,845,354人。

（四）未及时偿付定点医疗机构结算款42,702.21万元。

截至2019年底，人寿海南分公司和平安养老海南分公司2家保险公司尚有9.57万人次14,601.26万元大病保险费未赔付各定点医疗机构；

儋州市和万宁市社保经办机构仍拖欠50家定点机构2019年结算费用28,100.95万元。

（五）未加强对医疗服务行为的监管，造成职工医保和新农合多支付283.13万元。

2019年度，我省60家医疗机构分别重复收取静脉注射、分级护理、空调降温等医疗服务费182.25万元，造成职工医保和新农合多支付164.40万元；

49家医疗机构分别重复收取棉球、慕丝缝线、一次性手套等医用耗材费用258.89万元，造成职工医保和新农合多支付118.73万元。

（六）17个市县困难群体2,308人未纳入医保。

因各市县医保主管部门和经办机构未认真落实医保政策规定，截至2019年底，17个市县有2,308名困难群众（包含：

低保人员、特困人员和建档立卡人员等）未纳入城镇居民医保、新农合和城乡居民大病保险。

（七）未及时退回462名建档立卡贫困人员已缴新农合参合费10.74万元。

儋州市和万宁市新农合管理部门未及时退还462名建档立卡贫困人员自行缴交的2018年至2019年新农合参合费10.74万元。

（八）省医保信息系统和医药集中采购服务平台通用药品代码体系建设滞后。

截至2019年底，我省医保部门在通用药品代码体系建设上，未按国家要求及时推进药品采购编码标准化建设，导致各医保信息系统用药信息无法与医药集中采购服务平台采购药品进行对应，难以实现省级药品集中采购平台、定点医疗机构、医保经办机构、价格主管部门等信息数据互联互通、资源共享。

法律依据：

《中华人民共和国社会保险法》

第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

四、医保基金审计结果 -医疗保险

法律分析：

一是全民医保体系有效建成。

二是医疗保障能力稳步提高。

三是医保服务管理不断完善。

法律依据：

《中华人民共和国审计法》

第五条 审计机关依照法律规定独立行使审计监督权，不受其他行政机关、社会团体和个人的干涉。

第六条 审计机关和审计人员办理审计事项，应当客观公正，实事求是，廉洁奉公，保守秘密。

第八条 省、自治区、直辖市、设区的市、自治州、县、自治县、不设区的市、市辖区的人民政府的审计机关，分别在省长、自治区主席、市长、州长、县长、区长和上一级审计机关的领导下，负责本行政区域内的审计工作。

第九条 地方各级审计机关对本级人民政府和上一级审计机关负责并报告工作，审计业务以上级审计机关领导为主。

第十条 审计机关根据工作需要，经本级人民政府批准，可以在其审计管辖范围内设立派出机构。

派出机构根据审计机关的授权，依法进行审计工作。

第十一条 审计机关履行职责所必需的经费，应当列入财政预算，由本级人民政府予以保证。

第十二条 审计人员应当具备与其从事的审计工作相适应的专业知识和业务能力。

第十三条 审计人员办理审计事项，与被审计单位或者审计事项有利害关系的，应当回避。

《中华人民共和国社会保险法》

第六十条 用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知本人。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以直接向社会保险费征收机构缴纳社会保险费。

第六十三条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。

用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户;并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费。

用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的，社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。

用人单位未足额缴纳社会保险费且未提供担保的，社会保险费征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费。

五、2020年医保基金审计结果？

律师分析：

（一）19个市县（不含三沙市、含洋浦，下同）4,298人跨地区或跨险种重复参保。

因各市县医保主管部门和经办机构审核不严，2019年18个市县4,298人跨地区跨险种重复参保。

（二）18个市县10,961位参保参合人员身份证信息错误。

18个市县2019年城镇居民医保参保人员中，有4,209人身份证信息错误；

16个市县2019新农合参合人员中，有6,752人身份证信息错误。

（三）各部门提供的城镇居民医保和新农合参保人数不一致。

参保人数是正确计算城乡居民医疗保险财政补助的基础，因相关部门参保人数取数口径不统一，省税务局2019年参保人数为6,815,680人（包含正常缴费人群、特殊人群和新生儿）；

省医疗保障局为6,837,361人，省社保服务中心为6,845,354人。

（四）未及时偿付定点医疗机构结算款42,702.21万元。

截至2019年底，人寿海南分公司和平安养老海南分公司2家保险公司尚有9.57万人次14,601.26万元大病保险费未赔付各定点医疗机构；

儋州市和万宁市社保经办机构仍拖欠50家定点机构2019年结算费用28,100.95万元。

（五）未加强对医疗服务行为的监管，造成职工医保和新农合多支付283.13万元。

2019年度，我省60家医疗机构分别重复收取静脉注射、分级护理、空调降温等医疗服务费182.25万元，造成职工医保和新农合多支付164.40万元；

49家医疗机构分别重复收取棉球、慕丝缝线、一次性手套等医用耗材费用258.89万元，造成职工医保和新农合多支付118.73万元。

（六）17个市县困难群体2,308人未纳入医保。

因各市县医保主管部门和经办机构未认真落实医保政策规定，截至2019年底，17个市县有2,308名困难群众（包含：

低保人员、特困人员和建档立卡人员等）未纳入城镇居民医保、新农合和城乡居民大病保险。

（七）未及时退回462名建档立卡贫困人员已缴新农合参合费10.74万元。

儋州市和万宁市新农合管理部门未及时退还462名建档立卡贫困人员自行缴交的2018年至2019年新农合参合费10.74万元。

（八）省医保信息系统和医药集中采购服务平台通用药品代码体系建设滞后。

截至2019年底，我省医保部门在通用药品代码体系建设上，未按国家要求及时推进药品采购编码标准化建设，导致各医保信息系统用药信息无法与医药集中采购服务平台采购药品进行对应，难以实现省级药品集中采购平台、定点医疗机构、医保经办机构、价格主管部门等信息数据互联互通、资源共享。

【法律依据】：

《中华人民共和国社会保险法》

第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

六、医保基金运行情况

法律分析：

医保基金运行情况分析应该包括以下内容：

医疗保险政策执行情况；

医疗保险费用总额预付控制情况；

整改措施等。

医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。

基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人账户两部分，由用人单位和职工个人按—定比例共同缴纳。

法律依据：

《中华人民共和国社会保险法》

第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。

新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。

第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

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文章来源参考：头条-征地拆迁大数据审计方案，2020年医保基金审计结果？

内容审核：年宇令律师

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